Comment calculer le remboursement de sa mutuelle santé ?

Souscrire une mutuelle santé est indispensable pour pouvoir réduire le « reste à charge » face aux remboursements partiels de la Sécurité sociale.

Pour bien choisir la bonne mutuelle, il est donc essentiel de comprendre le calcul des remboursements de la mutuelle santé pour éviter les mauvaises surprises et choisir une formule adaptée à ses besoins.

Voici tout ce qu’il faut savoir les mécanismes des remboursements des mutuelles.

Le rôle de la mutuelle santé

L’Assurance Maladie ne rembourse qu’une partie des dépenses médicales, laissant aux patients le soin de couvrir la différence, appelée ticket modérateur. Dans certains cas, comme pour les dépassements d’honoraires, l’optique ou les médecines douces, elle ne prend rien en charge. Le rôle de la mutuelle est alors de compléter ces remboursements selon le contrat souscrit.

Les principaux postes de dépenses concernés :

• Consultations médicales : remboursement partiel de la Sécurité sociale, mutuelle en complément.
• Dentaire et optique : remboursement faible ou inexistant de la Sécurité sociale, mutuelle indispensable.
• Médecines alternatives : souvent remboursées sous forme de forfait annuel.
• Hospitalisation : prise en charge partielle, avec des frais non remboursés comme la chambre individuelle.

Comprendre la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)

Le calcul du remboursement repose sur une référence : la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Cette base est fixée par l’Assurance Maladie pour chaque acte médical. Le remboursement de la Sécurité sociale est ensuite calculé en appliquant un pourcentage à cette base.

Exemple :

• Consultation chez un médecin généraliste : BRSS de 26,50 €
• Remboursement de l’Assurance Maladie à 70 % : 18,55 €
• Ticket modérateur restant : 7,95 €, remboursé par la mutuelle (hors franchise de 1 €).

Le problème ? La base de remboursement de la Sécurité Sociale est souvent bien inférieure aux tarifs réels pratiqués par les professionnels de santé. Il faut donc une mutuelle couvrant un pourcentage élevé de la dépense réelle.

Remboursement en pourcentage : comment ça fonctionne ?

Les mutuelles indiquent leur prise en charge sous forme de pourcentage de la BRSS.

Exemple :

• Vous consultez un médecin qui facture 40 €.
• La BRSS est de 25 €, et votre mutuelle rembourse à 150 %.
• Votre remboursement total : (25 € × 150 %) – 1 € de franchise = 36,50 €.

Si la facture est de 40 €, votre reste à charge sera donc de 3,50 €.

À noter : le remboursement ne peut jamais dépasser le montant réel payé. Si la mutuelle vous doit 50 € mais que vous avez payé 40 €, vous ne recevrez que 40 €.

Remboursement au forfait : optique, médecines douces et hospitalisation

Pour certaines dépenses médicales vraiment mal remboursées par la Sécurité sociale, les mutuelles proposent un remboursement sous forme de forfait annuel.

Exemples :

• Lunettes : forfait de 100 € pour la monture et 200 € pour les verres.
• Ostéopathie : 30 € remboursés par séance, dans la limite de trois séances par an.
• Chambre particulière en hospitalisation : prise en charge de 50 € par nuit.

Dans ces cas, pas besoin de calculs compliqués : la mutuelle vous rembourse jusqu’au montant prévu, peu importe le coût réel.

Le remboursement aux frais réels : la solution haut de gamme des mutuelles

Certaines mutuelles proposent une couverture aux frais réels. Cela signifie que l’intégralité des dépenses de santé est remboursée, sans limite liée à la BRSS. Cette option est particulièrement intéressante si vous consultez des spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires ou si vous avez des frais de santé élevés (optique, soins dentaires complexes).

Inconvénient : ces contrats sont beaucoup plus chers. Il faut donc calculer le coût des cotisations face aux avantages du remboursement intégral.

Le dispositif 100 % Santé : un remboursement intégral sous conditions

Depuis la mise en place du 100 % Santé (RAC 0), certaines dépenses en optique, dentaire et audiologie sont remboursées intégralement si vous choisissez des équipements éligibles.

Exemples :

• Lunettes de classe A : monture et verres 100 % pris en charge.
• Couronnes dentaires en céramique : remboursement intégral.
• Appareils auditifs de classe 1 : aucun reste à charge.

Attention : ce dispositif ne s’applique que si votre mutuelle est « responsable » et si vous respectez le parcours de soins coordonné.

Comment optimiser son remboursement ?

Pour éviter les mauvaises surprises et minimiser votre reste à charge, voici quelques conseils :

• Vérifiez toujours le pourcentage de remboursement par rapport à la BRSS.
• Privilégiez les forfaits élevés pour l’optique et le dentaire.
• Si vous avez des frais de santé importants, une mutuelle aux frais réels peut être intéressante malgré son coût élevé.
• Comparez les offres pour trouver la meilleure couverture selon vos besoins.
• Vérifiez si votre mutuelle est compatible avec le 100 % Santé pour bénéficier du reste à charge zéro.